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2020年的開(kāi)端，所有人都經(jīng)歷了太多關(guān)于疫情的未知、病痛和恐慌。時(shí)值年中，正在大眾逐漸恢復(fù)正常生活節(jié)奏的當(dāng)口，國(guó)內(nèi)形勢(shì)突變，北京又有一次小范圍的疫情反復(fù)。雖說(shuō)已經(jīng)被及時(shí)有效地控制，但依舊為大家敲響警鐘：數(shù)字的清零不代表病毒已經(jīng)遠(yuǎn)離我們，反而需要時(shí)刻保持警惕。國(guó)內(nèi)外的疫情形勢(shì)處在什么樣的階段？而普通大眾又應(yīng)如何在點(diǎn)暴發(fā)成為常態(tài)的情況下進(jìn)行正常的新常態(tài)的生活、工作？對(duì)于管理者和決策者來(lái)說(shuō)，疫情成為常態(tài)，又意味著需要對(duì)什么樣的新變化進(jìn)行權(quán)衡？
疫情陡生反復(fù)的北京目前已經(jīng)逐漸恢復(fù)平靜，新增確診連續(xù)一周清零。美國(guó)普林斯頓大學(xué)教授顏寧認(rèn)為，對(duì)于北京這樣的超大城市來(lái)說(shuō)，真正的問(wèn)題不在于能否控制住疫，而是需要用多少代價(jià)控制住。顏寧說(shuō)，國(guó)內(nèi)整體的疫情控制在一定程度上來(lái)說(shuō)，而從研究者的角度看，她覺(jué)得每有一次小規(guī)模疫情爆發(fā)，都是一次摸索科學(xué)、理性的抗疫過(guò)程。
常態(tài)疫情，動(dòng)態(tài)防疫
在北京積極精準(zhǔn)抗疫的同時(shí)，也出現(xiàn)了不少關(guān)于“第二波疫情可能在秋冬季卷土重來(lái)”的討論。然而這個(gè)問(wèn)題在現(xiàn)階段還很難得出結(jié)論。上海高級(jí)金融學(xué)院兼職教授陳劍此前發(fā)布的一篇文章曾提到，有數(shù)據(jù)顯示印度、美國(guó)、巴西、俄羅斯每年新增的病毒人數(shù)占全球70%左右，因此全球范圍內(nèi)這一波疫情能否結(jié)束還得看這些國(guó)家的情況。換言之，對(duì)印度、美國(guó)、巴西、俄羅斯來(lái)講不存在“第二波”這個(gè)問(wèn)題，現(xiàn)在高峰都還不能非常明確地看到的這些國(guó)家，還處在第一波當(dāng)中。
目前看來(lái)西歐控制的不錯(cuò)，東亞也控制的不錯(cuò)。對(duì)中國(guó)來(lái)講，可能將會(huì)面臨第二波疫情的挑戰(zhàn)。因?yàn)樗械暮粑纻魅静?，如果沒(méi)有達(dá)到群體免疫，它的流行就沒(méi)有被完全終止。而冬天時(shí)病毒復(fù)制程度要增加，人們的室內(nèi)活動(dòng)要增加，兩個(gè)情況疊加在一起，會(huì)使得秋冬季第二波反彈的風(fēng)險(xiǎn)較大。
雖然目前還難有定論，但情況已不容樂(lè)觀。正如復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏所說(shuō)，世界各地在新冠控制方面出現(xiàn)了大分裂，這個(gè)分裂不僅僅是疫情方面的分裂，還是觀念上的分裂，抗疫策略上的分裂。
疫情之下人類(lèi)還有一個(gè)最大的問(wèn)題需要共同面對(duì)，就是以什么樣的防疫策略來(lái)迎接未來(lái)一年，怎樣同時(shí)保持并促進(jìn)世界的交流和發(fā)展。對(duì)于美國(guó)和南美地區(qū)而言，如果持續(xù)疫情流行，人們需要思考怎么降低它的死亡率，避免醫(yī)療資源出現(xiàn)擠兌，同時(shí)保持最低程度的經(jīng)濟(jì)運(yùn)轉(zhuǎn)。而中國(guó)的挑戰(zhàn)則更加巨大，因?yàn)槲覀兊姆酪吣繕?biāo)定的非常高，就需要考慮下一階段我們和東亞地區(qū)、西歐地區(qū)如何互通，經(jīng)濟(jì)如何發(fā)展。
作為全球第二大經(jīng)濟(jì)體，我們想要保持經(jīng)濟(jì)的活力，就需要連通世界，打開(kāi)國(guó)門(mén)。這就意味著已經(jīng)控制住疫情的國(guó)家將來(lái)勢(shì)必會(huì)面臨不斷地動(dòng)態(tài)的少量輸入，這對(duì)于整個(gè)東亞都是極大的挑戰(zhàn)。亞洲的幾個(gè)國(guó)家，像新加坡、韓國(guó)等國(guó)目前控制得很?chē)?yán)格，都很?chē)?yán)格，歐洲則已經(jīng)率先對(duì)美國(guó)打開(kāi)，我們可以看看他們做得如何。如果追求零病例，防疫壓力將會(huì)非常大。除非再也不打開(kāi)國(guó)門(mén)，否則國(guó)門(mén)一打開(kāi)，零病例就不可能實(shí)現(xiàn)。
身處上海的張文宏最近也曾去上海的夜市逛逛，他觀察到現(xiàn)在南方的經(jīng)濟(jì)都在慢慢地恢復(fù)，夜市也很熱鬧。“避免人群聚集、加強(qiáng)食物的交流防范、保持社區(qū)隔離、戴好口罩。如果這些點(diǎn)都能做到的話，我個(gè)人覺(jué)得將來(lái)在國(guó)內(nèi)要逐步的進(jìn)入到動(dòng)態(tài)防疫中，而不是進(jìn)行非常嚴(yán)格的控制。”張文宏說(shuō)道。
救世的疫苗，遠(yuǎn)水救不得近火
在疫苗出來(lái)之前，未來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間，國(guó)際疫情很難終止，張文宏認(rèn)為現(xiàn)在應(yīng)當(dāng)盡量把疫情維持在可控狀態(tài)，不要出現(xiàn)暴發(fā)或者大量成簇性的病例。在防控策略上，其實(shí)有幾種保持社交距離的做法，最厲害的當(dāng)然是將城市封鎖掉，其次是關(guān)閉一些場(chǎng)所，第三就是讓城市慢下來(lái)。而一旦出現(xiàn)小范圍的散發(fā)病例，就會(huì)需要進(jìn)行一定范圍的人員檢測(cè)。在有效疫苗問(wèn)世之前，只能通過(guò)檢測(cè)劃出感染范圍隔離和預(yù)防。
很多人都焦急等待著疫苗的問(wèn)世，然而情況并不樂(lè)觀。傳統(tǒng)意義上的疫苗是將病原微生物如細(xì)菌，病毒及其代謝產(chǎn)物，經(jīng)過(guò)減毒，滅活或利用人工轉(zhuǎn)基因的方法制成的，用于預(yù)防傳染病的自動(dòng)免疫制劑。疫苗種類(lèi)包括傳統(tǒng)疫苗，也就是減毒疫苗和滅活疫苗，新技術(shù)帶來(lái)的疫苗成功的只有重組亞單位疫苗，像乙肝疫苗和HPV宮頸癌疫苗是比較成功。核酸疫苗、腺病毒載體疫苗，這些疫苗在疫苗研制史上有重大進(jìn)展，但還沒(méi)有成功上市的。研制成功的疫苗還是通過(guò)傳統(tǒng)的方法，技術(shù)會(huì)比較成熟，且有成功經(jīng)驗(yàn)。一般來(lái)說(shuō)，傳統(tǒng)的有效疫苗是通過(guò)接種失活病原刺激接種人的免疫系統(tǒng)，使其產(chǎn)生有效的抗體。
要驗(yàn)證產(chǎn)生的抗體是否具有保護(hù)性，要看有沒(méi)有出現(xiàn)重復(fù)感染的病例。如果出現(xiàn)重復(fù)性感染的病例才有意義。而中國(guó)的防疫做得比較好，所以目前沒(méi)有條件觀察重復(fù)感染的現(xiàn)象。張文宏認(rèn)為目前的一些關(guān)于重復(fù)感染個(gè)例的報(bào)道都不足以證明現(xiàn)在的抗體是不具有保護(hù)性的。也因此他將觀察到足夠重復(fù)性感染病例的希望寄托于美國(guó)的醫(yī)療人員的持續(xù)觀察，“因?yàn)槊绹?guó)還是高發(fā)地區(qū)，有機(jī)會(huì)觀察到。”
與此同時(shí)，復(fù)陽(yáng)與重復(fù)感染病例的病毒序列數(shù)據(jù)也不具有足夠的代表性。如何區(qū)分這二者， 瑞士諾華制藥公司資深研究員史雋給出了一個(gè)簡(jiǎn)單方案：如果能在第一次陽(yáng)性的時(shí)候測(cè)序一次，第二次感染的時(shí)候再測(cè)序一次，通過(guò)比較就知道到底是二次感染還是潛伏在體內(nèi)重新被激活。然而知易行難，目前還沒(méi)有足具代表性的測(cè)序數(shù)據(jù)，一方面測(cè)序的人比較少，不是所有被確診的人都會(huì)測(cè)序，而且復(fù)陽(yáng)病例的比例還是較低的。
但抗體是否起到?jīng)Q定性作用也有待討論。現(xiàn)在確實(shí)有數(shù)據(jù)表明中和抗體可以阻斷病毒感染，但清華大學(xué)終身教授祁海表示，不同的感染劑量可能癥狀不一樣，病毒復(fù)制的動(dòng)態(tài)不一樣。
那么究竟抗體是不是具有保護(hù)作用的唯一因素呢？什么時(shí)候情況下需要T細(xì)胞參與？如果抗體檢測(cè)不到了，是不是可能因?yàn)橛衅渌墨@得性免疫機(jī)制參與，病人還是可以避免感染呢？
在吉林大學(xué)第一醫(yī)院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院副院長(zhǎng)牛俊奇看來(lái)，相比抗原連年變異、需要每年接種疫苗的流感病毒，目前新冠病毒的穩(wěn)定性相對(duì)比較好，變異不是特別大。問(wèn)題在于它產(chǎn)生的抗體會(huì)不會(huì)持續(xù)的時(shí)間很長(zhǎng)？此外，?？∑孢€提到，抗體是否具有保護(hù)性也很重要。以HIV病毒疫苗為例，它也會(huì)產(chǎn)生抗體，但是往往抗體沒(méi)有保護(hù)性。目前已經(jīng)發(fā)表的新冠疫苗，絕大多數(shù)會(huì)產(chǎn)生很高比例的抗體，但這些抗體是不是具有保護(hù)性還未可知。
有效疫苗的成功誕生，從研發(fā)到真正能夠制藥需要面對(duì)重重難關(guān)。當(dāng)年艾滋病出現(xiàn)的時(shí)候?qū)θ祟?lèi)產(chǎn)生的巨大沖擊不亞于今天的新冠肺炎。在艾滋病疫苗研究中，人力物力被長(zhǎng)期地、持續(xù)地、大量地投入。遺憾的是，艾滋病到現(xiàn)在沒(méi)有一個(gè)有效的疫苗，并且沒(méi)有任何一個(gè)疫苗能看到希望。據(jù)牛俊奇介紹，從制藥業(yè)的角度來(lái)講，研究一個(gè)原創(chuàng)性新藥和一個(gè)疫苗，平均花費(fèi)時(shí)間是10年，耗費(fèi)資金大概10億美元。目前我們所能看到的僅僅是疫苗研制中的一個(gè)里程碑，距離成功還有很遙遠(yuǎn)的距離。目前為止，全球注冊(cè)的新冠疫苗研究大概133個(gè)，這133個(gè)主要是在美國(guó)、中國(guó)、加拿大、英國(guó)這些國(guó)家。尤其是中國(guó)，舉國(guó)家之力，投入巨大。
目前全球的疫苗研究，真正能夠經(jīng)過(guò)前期的安全性和有效性評(píng)估的進(jìn)入人體的才11個(gè)，這11個(gè)里有6個(gè)是中國(guó)的，有2是中美合作研究的。這當(dāng)然和中國(guó)早期疫情爆發(fā)有一定關(guān)系。這些疫苗幾乎都會(huì)產(chǎn)生抗體，目前數(shù)據(jù)看安全性也比較好。
這十幾個(gè)疫苗中，有4個(gè)是滅活疫苗。滅活疫苗的生產(chǎn)工藝比較傳統(tǒng)或者比較笨重，它有一個(gè)問(wèn)題是要大量復(fù)制病毒，病毒的危險(xiǎn)性又非常強(qiáng)，需要在P3車(chē)間里進(jìn)行生產(chǎn)，這樣在生產(chǎn)過(guò)程中難度會(huì)比較大。有一個(gè)重要的里程碑是，國(guó)藥集團(tuán)武漢病毒所的疫苗已經(jīng)進(jìn)入三期。但是中國(guó)已經(jīng)找不到病人了，所以現(xiàn)在準(zhǔn)備在阿聯(lián)酋繼續(xù)研究?？婆d疫苗則準(zhǔn)備在巴西做研究，這樣他們會(huì)找到病人，也能找到預(yù)防的群體。有可能傳統(tǒng)型的疫苗會(huì)比較早的獲得成功。但是臨床三期的研究中，需要的樣本量非常大，管理起來(lái)也比較困難。所以我們看到一些希望，但仍然有很大可能會(huì)失敗。
另外還有馬上就要開(kāi)始臨床的Regenera的二合一的抗體，很被看好，因?yàn)檫^(guò)去在埃博拉病毒研究上是有成功經(jīng)驗(yàn)的。雖然不知道配對(duì)和所謂的抗體的混合對(duì)新冠病毒是不是絕對(duì)起作用，但北京大學(xué)李兆基講席教授謝曉亮認(rèn)為，Regenera的抗體的選擇很好，進(jìn)度也不錯(cuò)。但是如果兩個(gè)抗體活性差的太多，比如差10倍，這種配對(duì)有多大意義也很難說(shuō)。
可以看出，無(wú)論是疫苗還是特效藥也好，要真正研發(fā)成功中還有很漫長(zhǎng)的路要走。
精準(zhǔn)防控，防疫與恢復(fù)經(jīng)濟(jì)并行
疫苗的開(kāi)發(fā)需要時(shí)間，但事實(shí)上如果整個(gè)世界保持現(xiàn)在這個(gè)狀態(tài)將是非常危險(xiǎn)的。據(jù)張文宏估計(jì)，即使樂(lè)觀一點(diǎn)，疫苗研制非常成功，今年年底出來(lái)再擴(kuò)大產(chǎn)能，全世界也得明年年中才能用上，那么就還有9個(gè)月到一年的時(shí)間，這期間風(fēng)險(xiǎn)極高。
“所以最好的一個(gè)經(jīng)驗(yàn)還是要發(fā)動(dòng)民眾，目前這種情況下保持有效的社交距離是非常重要的。”張文宏說(shuō)。大范圍的人群聚集，沒(méi)有有效社區(qū)隔離的，特別是溫度比較低的情況下風(fēng)險(xiǎn)是極大的。為什么影劇院開(kāi)的這么晚，主要原因就是電影院相對(duì)比較聚集，所以才比較謹(jǐn)慎。如果整個(gè)社會(huì)將來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)都沒(méi)有出現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，我們就可以拓展社交活動(dòng)范圍。
“北京這次做得非常好，給我們做了非常好的典范。”專(zhuān)家們屢次強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)。北京的爆發(fā)再一次出現(xiàn)在農(nóng)貿(mào)生鮮市場(chǎng)，首先再次警示了這樣的地方是非常危險(xiǎn)的，在什么情況下會(huì)導(dǎo)致爆發(fā)，這是第一點(diǎn)需要學(xué)習(xí)的。武漢毒研所的石正麗將農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)比作“病毒傳播最好的載體”，因?yàn)闊o(wú)論是人口的密集性，還是物品交流的廣泛性，它的環(huán)境都適合病毒的傳播。通風(fēng)設(shè)施差、陰冷、潮濕的農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)里，一旦病毒被人排泄或者傳播到其環(huán)境中，它的相對(duì)存活時(shí)間都會(huì)相對(duì)長(zhǎng)一些。因此需要對(duì)具有類(lèi)似特點(diǎn)的場(chǎng)所進(jìn)行重點(diǎn)、精準(zhǔn)地防控。
那么如何進(jìn)行精準(zhǔn)防控？有很多需要考慮的問(wèn)題。采取精準(zhǔn)防控以后，檢測(cè)做到什么量級(jí)。是只對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行全面檢測(cè)，還是擴(kuò)大檢測(cè)量？將來(lái)各個(gè)城市一旦出現(xiàn)散發(fā)病例，是將防控工作精準(zhǔn)地放在一個(gè)街區(qū)還是放到更大的區(qū)域？這次北京精準(zhǔn)防控的模式可以作為全國(guó)學(xué)習(xí)的范例，但不見(jiàn)得全國(guó)都采取一模一樣的防控方式。北京是全國(guó)的首都，它整體采取偏嚴(yán)的防控態(tài)勢(shì)是可以理解的。但如果全國(guó)都偏嚴(yán)，下一階段經(jīng)濟(jì)重啟和國(guó)家邊境的重啟都會(huì)遇到一些困難。秋冬季來(lái)臨以后，我國(guó)要怎么走，政策制定者還面臨挑戰(zhàn)。
檢測(cè)工作的邏輯：越早越好，銜接隔離
常態(tài)化防疫，檢測(cè)將是重要環(huán)節(jié)。然而是否檢測(cè)，誰(shuí)能檢測(cè)，什么時(shí)候檢測(cè)，不同的國(guó)家都會(huì)有做法上的差異，甚至南轅北轍，以至于在有些國(guó)家，檢測(cè)和防疫則上升成了社會(huì)公平等政治層面話題。
史雋從國(guó)家層面分享了不同的檢測(cè)方案。綠色線的幾個(gè)國(guó)家，根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以認(rèn)為他們的疫情基本上結(jié)束了。而第二行黃色線的，是已經(jīng)快要結(jié)束的。最后一行則是完全沒(méi)有控制住的。這其中最典型的例子，最上面的兩個(gè)是冰島和盧森堡。
冰島是人口密度很低的島國(guó)，他們做了很多歐洲國(guó)家沒(méi)有做到的事情——大規(guī)模檢測(cè)。冰島有一個(gè)生物公司叫做deCODE，做生物信息學(xué)測(cè)試非常著名的公司，新冠疫情以后，冰島很快開(kāi)始由政府和deCODE一起合作做大規(guī)模檢測(cè)。在美國(guó)還在說(shuō)只測(cè)從中國(guó)來(lái)的或者給和有中國(guó)旅行史人的有接觸的人做檢測(cè)的時(shí)候，冰島全國(guó)的人只要想測(cè)都可以測(cè)，而且他們做了大量的基因測(cè)序?，F(xiàn)在能看到的病毒序列共享，很多序列都是從冰島來(lái)的。僅在3月底的時(shí)候，由于很多國(guó)家都在做核酸檢測(cè)，導(dǎo)致核酸檢測(cè)的化學(xué)試劑和材料短缺，冰島曾經(jīng)中止過(guò)一段時(shí)間。后來(lái)這個(gè)問(wèn)題解決以后，他們就一直在進(jìn)行非常大規(guī)模的測(cè)試。
再由右上角的圖可以看出，從2月21日到現(xiàn)在，冰島的檢測(cè)量一直非常大。他們真的做到了全民檢測(cè)，只要想測(cè)，就給你測(cè)。冰島這個(gè)國(guó)家完全沒(méi)有關(guān)學(xué)校，別的國(guó)家不上班，他們則基本上正常。當(dāng)然這與人口密度也較低，又是島國(guó)有很大關(guān)系。他們的基本策略就是檢測(cè)，測(cè)完以后建議居家隔離，這樣就可以把疫情控制的非常好。雖然它的確診人數(shù)，相對(duì)人口比例很高。第一個(gè)國(guó)家報(bào)道的大規(guī)模的無(wú)癥狀感染者比例的研究是從冰島來(lái)的，但這個(gè)國(guó)家做的還是很不錯(cuò)的。
另一個(gè)類(lèi)似的國(guó)家就是盧森堡。盧森堡一開(kāi)始的檢測(cè)量也非常大。第二行對(duì)比的是三個(gè)國(guó)家：韓國(guó)、德國(guó)和瑞士。韓國(guó)早期的時(shí)候因?yàn)檩斎胄圆±斜┌l(fā)現(xiàn)象，也進(jìn)行了非常大量的檢測(cè)，檢測(cè)以后隔離，疫情很快就控制住了。德國(guó)有一位病毒學(xué)家Christian Drosten，他一開(kāi)始很快就做出了核酸檢測(cè)，而且敏感度非常高，根據(jù)他發(fā)表的文章可以檢測(cè)到5copies/ml，所以德國(guó)也是大量的檢測(cè)隔離。我跟歐洲的同事了解過(guò)，德國(guó)在疫情嚴(yán)重的時(shí)候也是停課，鼓勵(lì)在家上班。但是他們5月份的時(shí)候已經(jīng)逐步開(kāi)放，現(xiàn)在就有了一個(gè)小的回升，因?yàn)閺耐涝讏?chǎng)里東歐來(lái)的工人感染。瑞士的模式和德國(guó)差不多，也是大規(guī)模測(cè)試，但控制得比德國(guó)更少一些，他們沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行居家令，中間停學(xué)了兩周，然后很快就開(kāi)放了，也沒(méi)有嚴(yán)格禁止聚眾活動(dòng)之類(lèi)的規(guī)定。
第三行有印度、瑞典等。值得一提得是瑞典這個(gè)國(guó)家，它基本執(zhí)行群體免疫政策，不關(guān)學(xué)校，什么都不關(guān)，最終目標(biāo)是群體免疫。但是現(xiàn)在被極大詬病，因?yàn)樗囊咔橐恢碧幵谏仙厔?shì)。再后面就是英國(guó)和美國(guó)。通過(guò)各個(gè)國(guó)家的數(shù)據(jù)和檢測(cè)量對(duì)比，不難看出，越早大規(guī)模檢測(cè)，控制的越好。美國(guó)現(xiàn)在檢測(cè)量才開(kāi)始放大，但是他們已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了一開(kāi)始檢測(cè)的黃金時(shí)機(jī)，想要追著測(cè)，是很難再把疫情控制住的。因?yàn)槿绻诖_診病例已經(jīng)成指數(shù)上升趨勢(shì)之下，還不能強(qiáng)制隔離已確診人員，再加上無(wú)癥狀感染者可能造成的傳染隱患，疫情控制難度才會(huì)如此之大。
檢測(cè)的準(zhǔn)確率本身也是一個(gè)很現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題。據(jù)顏寧觀察，目前世界各國(guó)的檢測(cè)都不能保證百分之百的準(zhǔn)確率，這個(gè)過(guò)程中，試劑盒的敏感度是關(guān)鍵點(diǎn)。敏感度高的，史雋以德國(guó)為例，根據(jù)Christian Drosten發(fā)表的文章，德國(guó)的試劑盒能檢測(cè)到5copies/ml，文章中9個(gè)病人基本上在整個(gè)病程，即從有癥狀開(kāi)始一直到28天都能檢測(cè)到，各種樣品基本都可以檢測(cè)到。但美國(guó)的檢測(cè)數(shù)據(jù)是做不到德國(guó)那樣的。美國(guó)的試劑盒來(lái)自很多公司，光是整個(gè)馬薩諸塞州就有很多公司加入。馬薩諸塞州比較好的試劑盒來(lái)自麻省理工學(xué)院的Broad Institute，他們現(xiàn)在也能做檢測(cè)，可以做到200 copies/ml。如果敏感度不高，取樣時(shí)候要取鼻咽拭子，等病程后面一點(diǎn)的時(shí)候，在樣本里也不一定能夠測(cè)出來(lái)，所以準(zhǔn)確度不好說(shuō)。目前美國(guó)估計(jì)核酸檢測(cè)大概有20%的假陰性。別的國(guó)家則還沒(méi)有看到很好的統(tǒng)計(jì)。
試劑盒靈敏性越好，檢出率的越高，但檢出率的體現(xiàn)還可能和這個(gè)疾病的特點(diǎn)有一定關(guān)系。據(jù)?？∑娼榻B，新冠肺炎患者基本都有短暫的病毒血癥，病毒復(fù)制的部位主要在下呼吸道，現(xiàn)在檢測(cè)標(biāo)本基本上是口腔或者鼻腔，這些部分的細(xì)胞里面病毒復(fù)制水平比較低。所以如果抽血檢測(cè)，PCR陽(yáng)性率不會(huì)太高。如果用肺泡灌洗液，檢出率會(huì)接近90%以上，在上呼吸道或者口腔鼻腔，又在20和30左右，這都是和疾病本身的特點(diǎn)有關(guān)系的。血清學(xué)檢測(cè)總體來(lái)講它的特異性和敏感性相對(duì)來(lái)說(shuō)都比較高。此外，PCR只是在病毒復(fù)制這期間能夠查得到，而血清檢測(cè)持續(xù)時(shí)間會(huì)比較長(zhǎng)，所以血清學(xué)檢測(cè)的可信性更好一些，但不是說(shuō)PCR檢測(cè)不可信，而是因?yàn)樗嬖诘年?yáng)性時(shí)間比較短，上呼吸道的陽(yáng)性率比較低，所以這樣會(huì)有很多漏檢的。
陳劍對(duì)美國(guó)的確診、檢測(cè)和陽(yáng)性檢出率做了詳細(xì)比對(duì)。上圖是它的總檢測(cè)數(shù)，最上面這根線是每天檢測(cè)數(shù)，從最早每天大概檢測(cè)15萬(wàn)到現(xiàn)在每天能夠檢測(cè)50萬(wàn)到60萬(wàn)。檢出率是綠色線，前一段時(shí)間下降很快，有一段時(shí)間差不多20%左右，也就是5個(gè)人里面檢出來(lái)1個(gè)人，這肯定說(shuō)明檢測(cè)是不夠的。因?yàn)檫@個(gè)數(shù)字在中國(guó)的較高峰時(shí)期，即2月份的時(shí)候，我們大概30個(gè)人檢測(cè)出來(lái)一個(gè)人。武漢則相對(duì)比較高一些，大概3到4個(gè)人檢測(cè)出來(lái)一個(gè)。韓國(guó)的這個(gè)數(shù)字，是80：1，后來(lái)增加了，最早的時(shí)候是大概20到30個(gè)人左右能夠測(cè)到一個(gè)。所以說(shuō)美國(guó)的數(shù)字在前一段時(shí)間下降到5%左右，這其實(shí)和中國(guó)、韓國(guó)疫情暴發(fā)時(shí)候的檢出率非常接近。不過(guò)美國(guó)最近反彈了，往上緩慢增加。
陳劍還對(duì)總共檢測(cè)和確診率做了一個(gè)比較。從美國(guó)全國(guó)平均數(shù)據(jù)來(lái)看，大概10：1左右，有的州特別高，阿拉斯加120：1，蒙大納接近100：1，也有特別低的州，比如麻省。如果看新的數(shù)據(jù)，現(xiàn)在紐約和康乃狄克州還是很高，紐約目前的檢測(cè)就比較充分了，接近100：1。這里可以看到佛蒙特州，新罕布什爾，紐約，新澤西，康乃狄克州，倒是相對(duì)其他一些州算比較低的。美國(guó)的各州差異非常大，有些以前比較嚴(yán)重的州，現(xiàn)在檢測(cè)也挺充分的。
日前美國(guó)CDC主任Redfield曾公開(kāi)表示，美國(guó)的確診人數(shù)可能是只占感染數(shù)的10%，總共感染數(shù)大概2000萬(wàn)。在史雋看來(lái)，這是有數(shù)據(jù)根據(jù)的。實(shí)際上其實(shí)不只是美國(guó)，歐洲的很多推測(cè)也差不多，他們認(rèn)為每個(gè)確診的對(duì)應(yīng)有8到10個(gè)沒(méi)有被檢測(cè)出來(lái)的，很多是根據(jù)抗體檢測(cè)和核酸檢測(cè)的數(shù)據(jù)在做比較。基本上這個(gè)數(shù)值范圍，他們認(rèn)為應(yīng)以1：10的比例來(lái)算。
上圖的數(shù)據(jù)是美國(guó)最新的數(shù)據(jù)，COVID-19 Tracking Project，這是每天公布都會(huì)更新的數(shù)據(jù)?？梢钥吹矫绹?guó)東北部基本上是非常大的峰值，然后在4月1號(hào)的時(shí)候慢慢下降。目前中西部稍有上升，非常差的則是南部和西部，一直在往上升。之前它們并不是很?chē)?yán)重，當(dāng)時(shí)據(jù)說(shuō)南部和西部控制住了，只有東北部受紐約影響一直不是很好。
上圖已經(jīng)非常直觀了，用顏色表示，幾個(gè)南部和西部的州比較差，而東北部已經(jīng)好很多了。
上圖以10%為分割線，測(cè)試陽(yáng)性率10%以下的州在左邊，測(cè)試陽(yáng)性率高于10%的州在右邊。最高的是亞利桑那州，遠(yuǎn)超其他州。這個(gè)檢測(cè)陽(yáng)性率可以對(duì)比德國(guó)來(lái)看。德國(guó)在5月份開(kāi)始討論檢測(cè)的充分程度開(kāi)始說(shuō)起：眾所周知，疫情一開(kāi)始受影響最大的是老年人，因?yàn)闄z測(cè)量不夠大，只能有癥狀的人才能檢測(cè)，而老年人又更容易出現(xiàn)癥狀。所以那時(shí)候檢測(cè)分布確診人的年齡都偏高。當(dāng)時(shí)他們比較了荷蘭和冰島，荷蘭那時(shí)候檢測(cè)量還不夠大，冰島檢測(cè)量則如前文所述，非常大。按照人的年紀(jì)分布，那時(shí)候荷蘭的檢測(cè)峰值在55歲左右，冰島則是在40歲到45歲之間。當(dāng)時(shí)德國(guó)著名的病毒學(xué)家說(shuō)德國(guó)的檢測(cè)數(shù)據(jù)非常靠近冰島，所以他認(rèn)為他們的檢測(cè)量已經(jīng)足夠大，能夠反映真實(shí)情況。當(dāng)?shù)聡?guó)決定開(kāi)放，慢慢恢復(fù)正常的時(shí)候，檢測(cè)陽(yáng)性率就是8%。
現(xiàn)在波士頓所在的馬薩諸塞州的檢測(cè)陽(yáng)性率差不多有一個(gè)多星期處在2%以下。把檢測(cè)量放大之后，馬薩諸塞州控制的比較好，低于10%，控制的還不錯(cuò)。但是高于10%的州就還存在較大問(wèn)題。
上圖可以看出，美國(guó)總檢測(cè)量一直在放大，死亡率則在整體地降低。一直在增加的檢測(cè)量相較一個(gè)月前基本上翻倍。哈佛公共衛(wèi)生學(xué)院為計(jì)算美國(guó)每天應(yīng)測(cè)試多少才足量而建立了一個(gè)模型，開(kāi)始設(shè)限為50萬(wàn)。現(xiàn)在才剛剛達(dá)到這個(gè)量，差不多能夠把所有感染者都找到。那為什么檢測(cè)量在提升，確診人數(shù)也有所增加，然而死亡率卻降低了呢？
有一些分析，比如這個(gè)來(lái)自美國(guó)CDC的圖就能看出，檢測(cè)量放大以后，確診人數(shù)按照年齡分布，年輕人基本上保持不變，但50歲和65歲以上的就明顯降低了。這說(shuō)明美國(guó)中老年人確實(shí)在注意保護(hù)自己盡量不要感染。而檢測(cè)量放大后能找到更多年輕人，他們不一定有癥狀或者有很輕的癥狀，但他們可以通過(guò)檢測(cè)手段被找到。
上圖更加清楚地顯示，中老年人確診率越來(lái)越低，但是年輕人在確診的人數(shù)里占的分量越來(lái)越大。
目前很多美國(guó)媒體在討論美國(guó)是否正在經(jīng)歷第二波疫情，也有人認(rèn)為第一波還沒(méi)完成，只是平臺(tái)期拉長(zhǎng)了一些。史雋認(rèn)為現(xiàn)在談?wù)撨@個(gè)問(wèn)題還沒(méi)有足夠證據(jù)支持，由于確診和死亡會(huì)有一定的滯后效應(yīng)，因此難以預(yù)測(cè)死亡率是否會(huì)在數(shù)周內(nèi)突然增加。
傳染病有不同的感染形式，包括顯性感染，就是病人出現(xiàn)發(fā)病癥狀。再有隱性感染。一般來(lái)說(shuō)隱性感染的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)要高于顯性感染，新冠病毒肺炎也不例外地會(huì)出現(xiàn)這樣的問(wèn)題。所以會(huì)有相當(dāng)多的無(wú)癥狀的感染者被發(fā)現(xiàn)。?？∑嬲J(rèn)為這是合理現(xiàn)象，甚至根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)看，這種無(wú)癥狀感染者的比例可能會(huì)比我們最初判斷要高得多。
美國(guó)增加檢測(cè)量但收效甚微，在張文宏看來(lái)是因?yàn)槊绹?guó)只檢測(cè)而做不到充分隔離，這對(duì)于控制傳染遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。檢測(cè)量增大只有在有效的隔離和追蹤的情況才會(huì)對(duì)控制傳播有價(jià)值。不論有多少人已經(jīng)感染，現(xiàn)在要做的是找出潛在的感染人群并阻斷他們成為感染源的路徑。美國(guó)在有效隔離和追蹤方面做得非常不充分。相比之下，武漢的全民檢測(cè)用10天到20天的時(shí)間在一千萬(wàn)人中只發(fā)現(xiàn)了300個(gè)感染者，之后做好了隔離和追蹤。在張文宏看來(lái)，雖然經(jīng)濟(jì)效益有所損失，但從社會(huì)學(xué)以及疫情防控的角度來(lái)講，很快控制住了一個(gè)國(guó)家的疫情，是值得的。
不止經(jīng)濟(jì)損失，還有新機(jī)遇
張文宏對(duì)北京的檢測(cè)成本做了估算，北京全員檢測(cè)需要幾十億元，但相比停擺造成的損失是劃算的。而北京后面要怎么做，取決于采取怎樣的策略。如果進(jìn)行廣泛的檢測(cè)，可以維持經(jīng)濟(jì)的繼續(xù)進(jìn)行，因此在張文宏看來(lái)這種檢測(cè)是有價(jià)值的。
檢測(cè)的范圍和程度則需要決策者們更謹(jǐn)慎地權(quán)衡。出現(xiàn)多少個(gè)新的案例，要開(kāi)始做全民檢測(cè)？是10個(gè)還是100個(gè)還是1000個(gè)？是有聚集的，還是已經(jīng)在社區(qū)里傳播的時(shí)候？祁海認(rèn)為需要找到一個(gè)臨界值。因?yàn)樵谶@個(gè)過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)疫情的反復(fù)，幾千萬(wàn)人口的城市在真正有疫苗之前可能會(huì)有四五次規(guī)模不等的疫情。雖然檢測(cè)試劑的成本可以支持做多次的大范圍檢測(cè)。但還有其他的社會(huì)代價(jià)，這變成了度的問(wèn)題，這個(gè)度該如何把握？
史雋認(rèn)為這決定于檢測(cè)的時(shí)機(jī)，越早越好。一開(kāi)始的黃金時(shí)期很重要，放大檢測(cè)量是很有價(jià)值的。不一定全民檢測(cè)，但是要檢測(cè)量足夠大，找到越多的病人越好，到后來(lái)反而大范圍檢測(cè)起到的作用會(huì)越來(lái)越小。?？∑鎰t提醒對(duì)于全民檢測(cè)應(yīng)該持慎重態(tài)度，可能加劇民眾恐慌，造成更大負(fù)面影響。以北京這樣的小范圍爆發(fā)為例，精準(zhǔn)檢測(cè)和行跡追蹤就已經(jīng)能夠達(dá)到足夠的防控效果時(shí)，疫情很快會(huì)得到控制。這種情況下進(jìn)行全民檢測(cè)的措施反而得不償失。
不同的是，經(jīng)濟(jì)效益的損失在數(shù)字上有十分直觀的體現(xiàn)。經(jīng)陳劍的團(tuán)隊(duì)計(jì)算，第一季度全國(guó)GDP的損失大概35000億人民幣左右。而武漢停擺一天整個(gè)城市損失則在60億元左右，如果北京停擺則損失更大，需要全國(guó)買(mǎi)單。也因此專(zhuān)家們十分欣賞北京目前實(shí)施的精準(zhǔn)防控不停擺的做法，張文宏還稱(chēng)其為“防控模版”。
當(dāng)然，嚴(yán)格的防控措施，成本是非常高的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)第一季度的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)是-6.8%，沒(méi)有疫情的情況下應(yīng)該是6%左右，如此算來(lái)大概有35000億人民幣左右的經(jīng)濟(jì)損失，也就是5000億美元。
經(jīng)濟(jì)虧損是全球的現(xiàn)狀。今年IMF發(fā)布的全球經(jīng)濟(jì)損失最新預(yù)測(cè)是-4.9%，比原來(lái)的-3%又惡化很多，而中國(guó)是唯一一個(gè)有正增長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)體。從這一點(diǎn)來(lái)看，我們國(guó)家在第一季度的嚴(yán)控起到了一定效果：可能短期受到了非常大的損失，但是長(zhǎng)期來(lái)看經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)或者趨勢(shì)還是比較好的。
由于疫情爆發(fā)存在很大程度上的隨機(jī)性，陳劍團(tuán)隊(duì)采用數(shù)學(xué)上的“隨機(jī)優(yōu)化模型”對(duì)中國(guó)國(guó)內(nèi)多個(gè)地區(qū)和全球多個(gè)國(guó)家做了“最優(yōu)化的決策”的預(yù)測(cè)。從預(yù)測(cè)的結(jié)果來(lái)看，越封閉的地區(qū)預(yù)測(cè)結(jié)果相對(duì)來(lái)說(shuō)會(huì)越好。但陳劍也說(shuō)，“最優(yōu)化的決策”絕非封閉隔離這么簡(jiǎn)單，需要公共衛(wèi)生、臨床、運(yùn)籌學(xué)和管理科學(xué)的各方面的專(zhuān)家共同參與才能真正做到。
對(duì)于國(guó)內(nèi)而言，很明顯，受疫情打擊最大的的是需要人群聚集的行業(yè)，比如餐飲、旅游、酒店、電影、戲劇、音樂(lè)會(huì)等。但由于疫情改變了人類(lèi)的行為，也有行業(yè)因此大受裨益，比如電商。去年開(kāi)始國(guó)家已經(jīng)開(kāi)始電商進(jìn)行政策支持，電商又受到疫情帶來(lái)的利好，所以今年發(fā)展速度很快。2019年網(wǎng)絡(luò)零售總額是全國(guó)總零售總額的20%。但疫情發(fā)生后，零售電商的滲透率在幾個(gè)月達(dá)到25%，年底可能突破30%?？梢哉f(shuō)，中國(guó)零售電商1年內(nèi)完成了過(guò)去5到10年的發(fā)展，很大程度上是因?yàn)橐咔榻o電商帶來(lái)了非常好的機(jī)會(huì)。
這其中尤以生鮮電商的增速為代表。生鮮電商分為兩大類(lèi)，一類(lèi)是盒馬鮮生為主的線上類(lèi)，一類(lèi)是以永輝超市為主的線下轉(zhuǎn)型到線上，增長(zhǎng)都很可觀。彼時(shí)線下的農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)、海鮮市場(chǎng)這些地方突然成了疫情爆發(fā)的原點(diǎn)，又時(shí)值春節(jié)，所以相比去年春節(jié)，生鮮電商增長(zhǎng)了接近100%。
這樣的情況下，線下的商家受到了非常大的損失。這些商家能否轉(zhuǎn)型？如果不能轉(zhuǎn)型，那旅游行業(yè)、酒店行業(yè)、會(huì)議行業(yè)等都會(huì)受到非常大的影響。這些行業(yè)一方面要遵循疫情本身的規(guī)律，另一方面還需要政策上予以扶持。
